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Introdução

A categorização de deficiência visual atualmente usada em todo o mundo é baseada na 1ª e 2ª edições da 10ª revisão do Código Internacional de Doenças ( CID ), que deriva do grupo de estudo da OMS em Prevenção de Cegueira que se reuniu em 1972 para criar uma definição padronizada. Isso foi feito para facilitar a coleta de dados populacionais sobre a prevalência de deficiências visuais e cegueira de uma maneira uniforme e comparável. Durante essa reunião , quatro causas principais da perda de visão foram identificadas: Tracoma, Oncocercose, Xeroftalmia e Catarata. Não foram levados em consideração os erros de refração como uma causa das deficiências visuais, quando não da cegueira em si.

Justificativa para a Revisão

Há cinco pontos que determinam a necessidade de uma consideração sobre a revisão da definição e categorização atuais. São eles:

• ( 1 ) A definição das categorias de deficiência visual baseada na “ melhor correção visual possível “
• ( 2 ) A nomenclatura
• ( 3 ) A categorização de cegueira
• ( 4 ) As Inconsistências dentro das subcategorias H 54
• ( 5 ) A resolução do Conselho Internacional de Oftalmologia ( ICO ) para revisão do CID 10

Recomendações da Consultoria da OMS para a “Padronização da Definição de Perda de Visão e Funcionamento Visual“

( 1 ) Definição de deficiência visual e cegueira

A definição atualmente utilizada inclui o termo “ melhor correção visual “ no melhor olho. A metodologia seguida para medição da acuidade visual, particularmente nos estudos populacionais, é o uso de um orifício estenopeico ( “ pin hole “ ) em pacientes cuja visão aparente estar abaixo de um determinado ponto de corte ( atualmente 20/60 ). Muitos estudos recentes mostram que o uso da ” melhor correção visual “ despreza uma grande quantidade de pessoas com deficiência visual, incluindo cegueira, em função de erros de refração não corrigidos, uma ocorrência comum em muitas partes do mundo.

Erros de refração não corrigidos são agora considerados a maior causa de deficiência visual e estimativas estão sendo feitas para calcular as perdas em termos de deficiência ( em anos de vida ) decorrentes dessa causa.

A correção dos erros de refração é uma ação valiosa, sendo uma das prioridades do Grupo de Controle de Doenças do Programa 2020- uma Iniciativa Global para a Eliminação de Cegueira Evitáveis ( Programa Visão 2020, o direito à visão ).

( 2 ) Nomenclatura

O CID atual usa as palavras “ visão subnormal “ para as categorias 1, 2 e 3 das deficiências visuais. Na prática dos cuidados visuais, “ visão subnormal “ tem um significado específico, definido pela OMS, que é o seguinte: “ A pessoa com visão subnormal é aquela que possui uma deficiência da função visual mesmo após tratamento e/ ou correção refrativa, apresentando acuidade visual entre menos de 20/60 e percepção de luz, ou um campo visual inferior a 10 graus de campo visual central, mas que usa sua visão , ou é potencialmente capaz de usá-la para o planejamento e/ ou execução de uma tarefa”.

Por essa definição, pessoas que poderiam se beneficiar de tratamentos de baixa visão estão atualmente categorizados como cegos. Isso levou a erros de cálculos de estimativas de pessoas que necessitam de tratamento para visão subnormal.

( 3 ) Definição de cegueira

A definição atual não faz distinção entre aqueles que possuem cegueira irreversível ( sem percepção de luz ) e aqueles que possuem percepção de luz mais ainda possuem menos de 20/400 no melhor olho. A condução dos pacientes dessas duas categorias é diferente, e uma classificação baseada nessa distinção seria útil.

( 4 ) Inconsistências nas subcategorias H54

As subcategorias do H54 possuem inconsistências quando descrevem “ deficiência visual monocular” e cegueira monocular”; sem que o outro olho tenha que ser necessariamente “ normal “. Para tornar mais claras essas subcategorias se propõe a substituição da tabela atual ( ver abaixo CID 10ª revisão ).

Recomendações

( 1 ) A expressão “ melhor correção “ deve ser substituída por “ apresentada “ em uma definição revisada;

( 2 ) Excluir o termo VISÃO SUBNORMAL da atual definição do CID 10 para que se possa descrever coletivamente as categorias de deficiências visuais 1,2 e 3

( 3 ) Novas categorias como mostradas na Tabela 1 ( revisada )

( 4 ) A nomenclatura das subcategorias H54 devem ser alteradas como descrito abaixo, de acordo com a Proposta de Revisão de categorias.

H54- Deficiência visual incluindo cegueira ( binocular ou monocular )

Nota: Para definição das categorias de deficiência visual veja a tabela abaixo

Exclui: amaurosis figax ( G 45.3 )

H54.0- Cegueira, binocular

Deficiência visual categoria 3, 4 ou 5

H54.1- Deficiência visual grave, binocular

Deficiência visual categoria 2

H54.2- Deficiência visual moderada, binocular

Deficiência visual categoria 1

H54.3- Deficiência visual leve ou sem deficiência, binocular

Deficiência visual categoria 0

H54.4- Cegueira, monocular

Deficiência visual categoria 3, 4 ou 5 em um olho e categoria 0, 1, 2 ou 9 no outro olho

H54.5- Deficiência visual grave, monocular

Deficiência visual categoria 2 em um olho e categoria 0, 1 ou 9 no outro olho

H54.6- Deficiência visual moderada, monocular

Deficiência visual categoria 1 em um olho e categoria 0 ou 9 no outro olho

H54.9- Deficiência visual não especificada ( binocular )

Deficiência visual categoria 9

Nota: a tabela a seguir mostra a Classificação da Severidade de Deficiência Visual recomendada pela Resolução do Conselho Internacional de Oftalmologia ( 2002 ) e as Recomendações da Consultoria da OMS para a “ Padronização da Definição de Perda de Visão e Funcionamento Visual “ ( Setembro de 2003 )

Para a caracterização de deficiência visual para os códigos H54.0 a H 54.3, a acuidade visual deverá ser medida com ambos os olhos abertos COM A CORREÇÃO ÓPTICA UTILIZADA, SE HOUVER. Para a caracterização de deficiência visual para os códigos H54.4 a H54.6, a acuidade visual deverá ser medida monocular ( em um só olho ) com a correção óptica utilizada, se houver. Se a extensão do campo visual for levada em consideração, pacientes que apresentarem, no melhor olho, campo visual central não maior do que 10 graus de raio, devem ser classificados como categoria 3. Para cegueira monocular ( H54.4 ), esse grau de perda de campo visual deve estar presente no olho afetado.

*Ou contagem de Dedos ( CD ) a 1 metro

Nota: O termo deficiência visual na categoria H54 engloba a Categoria 0 para deficiência visual leve ou sem deficiência, Categoria 1 para deficiência visual moderada, Categoria 2 para deficiência visual severa, Categoria 3, 4 e 5 para cegueira e Categoria 9 para deficiência visual indeterminada. O termo “ visão subnormal “ existente na revisão anterior foi substituído pelas categorias 1 e 2 para evitar confusão em relação à classificação daqueles pacientes que necessitam de tratamento para visão subnormal.

Considerações sobre Visão Monocular 

Visão monocular é definida como a presença de visão normal em um olho e cegueira no olho contralateral- acuidade visual inferior a 20/400 com a melhor correção visual.

Em 31 de Julho de 2008 ano, o presidente Luiz Inácio Lula da Silva vetou o projeto de lei aprovado no Congresso Nacional que caracterizava a visão monocular como deficiência visual. O projeto de Lei da Câmara dos Deputados ( PLC ) nº 28, de 2008, garantia às pessoas que enxergavam apenas de um olho a possibilidade de se beneficiarem das ações governamentais de apoio à integração social do portador de necessidades especiais, bem como afastar as discriminações e os preconceitos de qualquer espécie.

A visão monocular interfere com a estereopsia ( percepção espacial dos objetos ) permitindo examinar a posição e a direção dos objetos dentro do campo da visão humana em um único plano, ou seja, apenas em duas dimensões. Assim, pacientes com visão monocular reconhecem a forma, as cores e o tamanho dos objetos, mas têm dificuldade em avaliar a profundidade e as distâncias, características da visão tridimensional.

Em alguma situações específicas, limitações provocadas pela visão monocular podem interferir no exercício de certas profissões como Motorista Profissional ( caminhão, ônibus e carretas ) e Piloto de avião. O Conselho Nacional de Trânsito ( Contran ), por meio da Resolução nº 80, de 19 de Novembro de 1998, proíbe o exercício de atividade remunerada de condução de veículos automotores para portadores de visão monocular.

Segundo a justificativa presidencial, o enquadramento da visão monocular como deficiência dependeria da acuidade visual do olho único. Além disso , nas razões do veto, a Presidência da República justifica que o projeto de lei, ao dispor sobre a visão monocular individualmente, contraria a tendência buscada de se estabelecer um modelo único de classificação de deficiência, adotado pelo Estatuto da Pessoa com Deficiência, que tramita no Congresso Nacional, e pelo Grupo Interministerial criado com o objetivo de avaliar o modelo de classificação e valoração das deficiências utilizado no Brasil.

Ao vetar o projeto de lei, o Executivo mantém o entendimento da Organização Mundial de Saúde sobre Cegueira e sobre Baixa Visão. Por outro lado, Estados, como o Ceará e o Espírito Santo, já sancionaram leis que beneficiam em parte os portadores de visão monocular.

É justa a manutenção dos direitos de aposentadoria para Profissionais que necessariamente precisam de visão binocular ( como pilotos de avião, motoristas de ônibus, caminhão e carreta, por exemplo ), mas o reconhecimento da visão monocular como deficiência, no âmbito federal, geraria amplos gastos ao Governo e à Previdência Social, possibilitando aposentadoria a pessoas com nítida capacidade laboral, além de privilégios como acesso a todos os portadores de visão monocular a direitos já assegurados às pessoas com efetiva deficiência visual, como a reserva de vagas em concurso públicos e na chamada “ Lei de Cotas “, que determina a contratação de percentuais variados de pessoas com deficiência pelas empresas, proporcional ao número de funcionários.

Define-se cegueira legal como sendo a presença de acuidade visual pior ou igual a 20/400 no melhor olho com a melhor correção possível ou, ainda, a presença de campo visual inferior a 20º centrais.

Em 1966 a Organização Mundial de Saúde (OMS) registrou 66 diferentes definições de cegueira, utilizadas para fins estatísticos em diversos países. Para simplificar o assunto, um grupo de estudos sobre a Prevenção da Cegueira da OMS, em 1972, propôs normas para a definição de cegueira e para uniformizar as anotações dos valores de acuidade visual com finalidades estatísticas.

Para definir-se que uma pessoa é deficiente visual, cega ou portadora de visão subnormal, utiliza-se duas escalas oftalmológicas: ( 1 ) acuidade visual ( aquilo que se enxerga a determinada distância ) e ( 2 ) campo visual ( a amplitude da área alcançada pela visão ).

Como dito anteriormente, uma pessoa é considerada cega “legal “ ou “ laborativa” se apresenta uma de duas condições: ( 1 ) a visão corrigida do melhor dos seus olhos é de 20/400 ou menor, ou ( 2 ) se o diâmetro mais largo do campo visual apresenta medida inferior a 20 graus de arco, ainda que sua acuidade visual nesse estreito campo possa ser superior a 20/400. Este campo visual restrito é muitas vezes chamado “ visão em túnel “.

Amaurose é o termo utilizado para descrever a cegueira total ou completa perda de visão. Nestes casos, a visão é nula, isto é, o paciente não percebe nem a presença ou ausência de luz.

Em Novembro de 1972, a Organização Mundial de Saúde ( OMS ) reuniu em Genebra o Grupo de Estudos da Prevenção da Cegueira, que criou as categorias de deficiência visual atualmente utilizadas em todo o mundo. De acordo com essa definição, o termo “ visão subnormal “ aplica-se às categorias 1 e 2 da tabela abaixo, enquanto o termo “ cegeuira “ relaciona-se às categorias 3, 4 e 5 e à “ perda de visão sem qualificação “ da categoria 9 ( vide quadro ).

• 90% dos casos de cegueira ocorrem nas áreas pobres do mundo;
• 60% das cegueiras são evitáveis;
• 40% das cegueiras tem conotação genética (são hereditárias);
• 25% das cegueiras tem causa infecciosa;
• 20% das cegueiras já instaladas são recuperáveis.

Prevalência da cegueira:

• 0,3% da população em regiões de boa economia e com bons serviços de saúde;
• 0,6% da população em regiões com razoável economia e com razoáveis serviços de saúde;
• 0,9% da população em regiões de pobre economia e com pobres serviços de saúde;
• 1,2% da população em regiões de muito pobre economia e com muito pobres serviços de saúde.

Cegueira no mundo:

Dados atuais existir no mundo aproximadamente 50 milhões de cegos, cerca de 180 milhões de pessoas com alguma deficiência visual e 135 milhões com deficiência visual e risco de cegueira.

Os custos globais diretos com a cegueira são estimados em 25 bilhões de dólares anuais. Este total é no mínimo dobrado, quando levamos em conta os custos indiretos, alcançando mais de 50 bilhões de dólares por ano. A previsão é que o número atual de cegos no planeta (50 milhões) alcance 76 milhões em 2020. Todavia, uma intensa conjugação de esforços e a injeção de recursos adicionais podem desacelerar este crescimento, de modo que cheguemos a 2020 com 24 milhões de cegos, evitando, ainda, que a cegueira inutilize 429 mil pessoas/ano.

Cegueira no Brasil:

O Brasil detém hoje cerca de 2.83% da população mundial. Os cálculos apontam para a existência de 1,4 milhões de cegos no Brasil.

Cálculo da Prevalência de Cegueira no Brasil:

• População Indigente: 20.598.495 (1,2 % prevalência) = 247.182
• População pobre: 55.376.831 (0,95% prevalência) = 526.080
• População classe média: 107.854.234 (0,6% prevalência) = 647.125
• População rica: 354.704 (0,3% Prevalência) 1.064

Total Estimado para o Brasil: 1.421.451 cegos.

Deficientes visuais no Brasil:

Estima-se que o contingente de deficientes visuais, isto é, pessoas com acuidade visual no melhor olho entre 20/70 e 20/400, chegue a 4 milhões de pessoas.

Existem, portanto, cerca de 5,4 milhões de brasileiros com perda visual severa (cegueira ou visão subnormal).

Para cada pessoa cega, existem, em média, 3,4 pessoas com baixa visão. Diferenças regionais podem significar uma variação desse dado entre 2,4 e 5,5 pessoas com baixa visão para cada indivíduo com cegueira. Estudos mostram que mais de 90 % da deficiência visual no mundo está localizada nos países em desenvolvimento.

Os erros de refração, entretanto, não estão incluídos entre as causas de deficiência visual, o que significa que a magnitude da atual deficiência visual no mundo seja ainda maior.

A distribuição da deficiência visual também não é uniforme no que se refere ao sexo. Estudos indicam que em todas as regiões do mundo, em todas as idades, mulheres possuem um risco significantemente maior que os homens de se tornarem deficientes visuais.

Cegueira e Baixa Visão na Criança:

Os dados epidemiológicos disponíveis para o Brasil mostram que 30 % das crianças em idade escolar apresentam problemas de refração que interferem em seu desempenho diário. Isso representa um universo de mais de 8 milhões de crianças entre 7 e 14 anos que estão expostas a enfrentar problemas em sua inserção social em sua qualidade de vida e de auto-estima.

A correção óptica dos erros de refração- miopia, hipermetropia e astigmatismo- fundamental para a solução destes problemas, é o foco mais importante de uma recente Política Governamental denominada Olhar Brasil que visa o atendimento médico oftalmológico e a doação de óculos para crianças matriculadas em escolas públicas de todos os municípios brasileiros nos próximos três anos.

Há, além dos casos de baixa visão por erros refracionais, crianças nas quais a ocorrência de visão subnormal representa um grave problema de saúde pública. A prevalência de cegueira infantil é uma questão que requer ainda mais atenção do poder público, especialmente pelo fato de que uma criança cega tem muitos “anos de cegueira” pela frente. O número de “anos de cegueira “devido à cegueira infantil (calculado multiplicando-se o número de cegos pela expectativa de vida) é muito próximo ao número de “anos de cegueira “ por catarata em adultos.

Algumas das principais causas de mortalidade infantil (ex: parto prematuro, sarampo, síndrome de rubéola congênita, deficiência de vitamina A e meningite ) estão associadas à cegueira na infância. A Organização Mundial de Saúde (OMS) relata que, anualmente, cerca de 500.000 crianças ficam cegas no mundo. Destas, 70 a 80% morrem durante os primeiros anos de vida, em conseqüência de doenças associadas à causa do seu comprometimento visual.

Estima-se haver 1,4 milhão de crianças cegas no mundo. Tal magnitude faz com que a Prevenção da Cegueira Infantil seja uma das cinco prioridades da Iniciativa Global da Organização Mundial de Saúde (OMS) e Agência Internacional de Prevenção de Cegueira (IAPB) denominada de “programa Visão 2020- pelo direito à visão “.

Estudos populacionais indicam menor prevalência da cegueira infantil em países desenvolvidos (estimada entre 0,2 a 0,3 por 1000 crianças) e uma prevalência de 1,0 a 1,5 por 1000 crianças em países em desenvolvimento. A prevalência de baixa visão em crianças é estimada como sendo três vezes maior que os números acima, segundo o Banco de Dados Mundiais sobre a cegueira da OMS. A diversidade regional brasileira e os diferentes níveis de desenvolvimento sócio-econômico sugerem a estimativa de um valor médio de prevalência de cegueira infantil para o Brasil entre 0,5 e 0,6 por mil crianças.

Os conhecimentos médicos atuais permitem prevenção ou tratamento efetivo de pelo menos 60 % das causas de cegueira e severo comprometimento visual infantil.

São Chamadas de causas evitáveis de cegueira aquelas que podem ser totalmente prevencíveis ou tratáveis para preservar a visão. Podem ser prevenidas as causas de cicatriz corneana, doenças infecciosas e retinopatia da prematuridade. Causas tratáveis incluem catarata congênita ou infantil, glaucoma congênito e retinopatia da prematuridade limiar e pré- limiar tipo 2.

A Ambliopia (olho preguiçoso) é uma das principais causas prevencíveis de cegueira, podendo estar relacionada a erro refracional não corrigido até os 06 anos de idade, à privação de imagem na retina (por obstrução dos meios oculares) e ao estrabismo, que juntas ou separadas levam ao não desenvolvimento da visão no cérebro. A cegueira por ambliopia pode ser prevenida com exame oftalmológico antes dos 03 anos de idade. A incidência de ambliopia varia de 2 a 5% da população geral.

De Modo geral, cerca de metade das crianças cegas do mundo são cegas devido a casusas evitáveis (15 % tratáveis e 28% prevencíveis). Nos países em desenvolvimento, a proporção de cegueira por causas evitáveis é maior que nos países desenvolvidos.

Cegueira e Baixa Visão nos Adultos e Idosos:

Todos os adultos com mais de 40 anos apresentam problemas de refração, necessitando de correção visual. A estatística mundial de prevalência de miopia e astigmatismo estima que até 30% dos indivíduos com menos de 40 anos de idade necessitam ou necessitarão de óculos. Somam-se a esta estatística, parte dos casos de hipermetropia nos adultos. Após os 40 anos de idade 100% da população mundial apresenta o processo da vista cansada ou Presbiopia, interferindo na visão para perto, com conseqüente piora da leitura, escrita e outras atividades que exijam boa visão a curta distância.

A maior parte das doenças que causam deficiências visuais acometem os idosos. Na população adulta, algumas das maiores causas de cegueira são catarata, o glaucoma, a retinopatia diabética e a degeneração macular relacionada à idade.

Dados baseados na população mundial em 2002 mostram uma redução do número de deficientes visuais e cegos como conseqüência de doenças infecciosas. No entanto, os mesmos dados mostram o aumento do número de cegos em decorrência de condições ligadas a uma vida mais longa. Esses dados demonstram a necessidade de se ajustar os programas de saúde pública para acomodar o tratamento das doenças que agora tornam prevalentes.

As deficiências visuais não estão distribuídas equilibradamente entre os grupos etários. Mais de 82% de todas as pessoas cegas no mundo são maiores de 50 anos, apesar de esse grupo representar apenas 19% da população mundial. E o Brasil segue essa tendência mundial. De Acordo com dados da OMS, o Brasil será o sexto país do mundo em número de idosos. De acordo com o Estatuto do Idoso, são consideradas idosas no país pessoas com mais de 60 anos.

Ainda é grande a desinformação sobre a saúde dessa parcela populacional e as particularidades e desafios do envelhecimento para a saúde pública em nosso contexto social. Entre 1980 e 2000. O aumento da expectativa média de vida também aumentou acentuadamente no país. Este aumento do número de anos de vida, no entanto, precisa ser acompanhado pela melhoria ou manutenção da saúde e qualidade de vida.

Como visto, um número crescente de pessoas sofre o risco de adquirir deficiências visuais na medida em que a população se torna predominantemente mais velha. As três maiores cauãs de cegueira no mundo e no Brasil são doenças que acometem, sobretudo, idosos: a Catarata, o Glaucoma e a Degeneração Macular Relacionada à idade (DMRI).