A realização da refração é uma arte que requer habilidade, paciência, discernimento e conhecimento da técnica, bem como é necessário sabermos qual lente será aplicada para cada caso. Os óculos a serem prescritos devem ser amparados pelo grande conhecimento das características das lentes, sua qualidade óptica, seu peso (importante para o conforto na adaptação), espessura adequada (importante para a estética, qualidade óptica e o peso), proteção UV, anti-risco, antiembaçamento, óleo-repelência e hidro-repelência. Necessitamos, portanto adquirir experiência e conhecimento de todas as marcas e tipos de lentes disponíveis no Brasil. É importante sabermos os preços, pois não adiantará prescrevermos a melhor lente para cada caso, se não houver possibilidade financeira de ser adquirido. Da mesma forma a escolha da armação depende diretamente das necessidades diárias, do gosto estético de cada pessoa e novamente do poder aquisitivo.

Uma criança tende a gostar de armações que lembrem seus personagens favoritos de TV ou cinema, sendo que os pais buscam resistência das mesmas. A dica neste caso é buscar armações com molas nas hastes pois nesta faixa etária tendem a retirar os óculos com apenas uma das mãos, levando as lentes a saírem do eixo de montagem. Outra boa opção é buscar armações com materiais flexíveis, isto é, voltam a forma após serem retirados ou colocados na face, sendo uma inovação hoje em dia.

Na adolescência os jovens tendem a escolher armações mais discretas com anti-reflexo, pois normalmente não querem chamar atenção para a sua necessidade de usar lentes corretoras. Eles tem maior solicitação visual, pois utilizam mais computador. As avaliações oftalmológicas tem de ser mais rotineiras devido ao aparecimento e progressão da miopia e em muitos casos aparecem também astigmatismos causados por má postura ao exercer o uso da visão, neste caso é necessário utilizarmos lentes fotossensíveis, pois é muito comum a fotofobia causada pelo astigmatismo. A escolha da armação é importante pois há uma preocupação maior com a ergonomia, as trocas das mesmas são mais frequentes pois o crescimento do rosto rapidamente deslocará o centro ótico das lentes.

Os adultos de modo geral procuram armações confortáveis, buscando atender suas necessidades diárias, seja no trabalho ou no lazer. As opções são buscar armações com baixo peso, por exemplo, titânio ou fibra de carbono, pois devemos lembrar que quando experimentamos os óculos, esquecemos frequentemente que será acrescido o peso das lentes de nossa correção óptica.

Após os 40 anos de idade e com a chegada da presbiopia, isto é, dificuldade de acomodação visual para perto, devemos pensar não só no uso de óculos multifocais para longe e perto, como talvez uma segunda armação para ser aplicado lentes intermediárias, que dão uma visão mais global dentro de um ambiente fechado, para ver computador e perto, estes óculos também são chamados de profissionais.

Quando chegamos a terceira idade, frequentemente já adaptados ao uso de lentes multifocais, buscamos armações com baixo peso e muitas vezes temos mais de um óculos para o dia a dia. Exemplos: visão longe e perto (TV e leitura ao mesmo tempo), grau só para perto (leituras rápidas, costura, cozinha, ler jornal) e só para longe (solares, para caminhadas). Lembremos que, com o tempo, aumentam a nossa preocupação com o aparecimento de doenças oculares que impeçam de exercermos livremente o uso de nosso mecanismo visual em toda de sua plenitude, devemos portanto nos preocuparmos em prevenção. A iluminação que utilizamos para ler, muitas delas apresentam emissão de raios UV perigosos, além de diminuir o desempenho visual, no caso, nesta faixa etária a escolha mais certa é utilizarmos lâmpadas incandescentes ou halógenas. Superfícies refletivas das cidades, como paredes brancas ou envidraçadas, acentuam os raios luminosos, podem também ser intensificados por outros elementos, como neve (reflete 85% R-UV), areia (10%) e água (20%).

Outra preocupação para qualquer faixa etária é o dano visual causado pelos raios UV, lembremos que a retina de uma criança é mais frágil que o adulto e que atividades ao ar livre significam risco, sendo mais intensificados a depender da estação e da claridade do céu. A dica está em procurarmos óculos que apresentem esta proteção. De modo geral todas as lentes apresentam um certo grau de proteção, as lentes de alto índice, bem como as fotossensíveis apresentam 100% de proteção. No caso de óculos solares, devemos pensar sempre em confiança na proteção existente nas lentes. Óculos comprados na praia ou em barracas, dificilmente terão uma qualidade ótica desejável, exercendo um risco para a retina, pois no escuro a pupila dilata e as lentes não tendo proteção adequada permitirão a penetração dos raios nocivos para o fundo do olho, podendo causar sérios danos à visão.

Introdução

A categorização de deficiência visual atualmente usada em todo o mundo é baseada na 1ª e 2ª edições da 10ª revisão do Código Internacional de Doenças ( CID ), que deriva do grupo de estudo da OMS em Prevenção de Cegueira que se reuniu em 1972 para criar uma definição padronizada. Isso foi feito para facilitar a coleta de dados populacionais sobre a prevalência de deficiências visuais e cegueira de uma maneira uniforme e comparável. Durante essa reunião , quatro causas principais da perda de visão foram identificadas: Tracoma, Oncocercose, Xeroftalmia e Catarata. Não foram levados em consideração os erros de refração como uma causa das deficiências visuais, quando não da cegueira em si.

Justificativa para a Revisão

Há cinco pontos que determinam a necessidade de uma consideração sobre a revisão da definição e categorização atuais. São eles:

• ( 1 ) A definição das categorias de deficiência visual baseada na “ melhor correção visual possível “
• ( 2 ) A nomenclatura
• ( 3 ) A categorização de cegueira
• ( 4 ) As Inconsistências dentro das subcategorias H 54
• ( 5 ) A resolução do Conselho Internacional de Oftalmologia ( ICO ) para revisão do CID 10

Recomendações da Consultoria da OMS para a “Padronização da Definição de Perda de Visão e Funcionamento Visual“

( 1 ) Definição de deficiência visual e cegueira

A definição atualmente utilizada inclui o termo “ melhor correção visual “ no melhor olho. A metodologia seguida para medição da acuidade visual, particularmente nos estudos populacionais, é o uso de um orifício estenopeico ( “ pin hole “ ) em pacientes cuja visão aparente estar abaixo de um determinado ponto de corte ( atualmente 20/60 ). Muitos estudos recentes mostram que o uso da ” melhor correção visual “ despreza uma grande quantidade de pessoas com deficiência visual, incluindo cegueira, em função de erros de refração não corrigidos, uma ocorrência comum em muitas partes do mundo.

Erros de refração não corrigidos são agora considerados a maior causa de deficiência visual e estimativas estão sendo feitas para calcular as perdas em termos de deficiência ( em anos de vida ) decorrentes dessa causa.

A correção dos erros de refração é uma ação valiosa, sendo uma das prioridades do Grupo de Controle de Doenças do Programa 2020- uma Iniciativa Global para a Eliminação de Cegueira Evitáveis ( Programa Visão 2020, o direito à visão ).

( 2 ) Nomenclatura

O CID atual usa as palavras “ visão subnormal “ para as categorias 1, 2 e 3 das deficiências visuais. Na prática dos cuidados visuais, “ visão subnormal “ tem um significado específico, definido pela OMS, que é o seguinte: “ A pessoa com visão subnormal é aquela que possui uma deficiência da função visual mesmo após tratamento e/ ou correção refrativa, apresentando acuidade visual entre menos de 20/60 e percepção de luz, ou um campo visual inferior a 10 graus de campo visual central, mas que usa sua visão , ou é potencialmente capaz de usá-la para o planejamento e/ ou execução de uma tarefa”.

Por essa definição, pessoas que poderiam se beneficiar de tratamentos de baixa visão estão atualmente categorizados como cegos. Isso levou a erros de cálculos de estimativas de pessoas que necessitam de tratamento para visão subnormal.

( 3 ) Definição de cegueira

A definição atual não faz distinção entre aqueles que possuem cegueira irreversível ( sem percepção de luz ) e aqueles que possuem percepção de luz mais ainda possuem menos de 20/400 no melhor olho. A condução dos pacientes dessas duas categorias é diferente, e uma classificação baseada nessa distinção seria útil.

( 4 ) Inconsistências nas subcategorias H54

As subcategorias do H54 possuem inconsistências quando descrevem “ deficiência visual monocular” e cegueira monocular”; sem que o outro olho tenha que ser necessariamente “ normal “. Para tornar mais claras essas subcategorias se propõe a substituição da tabela atual ( ver abaixo CID 10ª revisão ).

Recomendações

( 1 ) A expressão “ melhor correção “ deve ser substituída por “ apresentada “ em uma definição revisada;

( 2 ) Excluir o termo VISÃO SUBNORMAL da atual definição do CID 10 para que se possa descrever coletivamente as categorias de deficiências visuais 1,2 e 3

( 3 ) Novas categorias como mostradas na Tabela 1 ( revisada )

( 4 ) A nomenclatura das subcategorias H54 devem ser alteradas como descrito abaixo, de acordo com a Proposta de Revisão de categorias.

H54- Deficiência visual incluindo cegueira ( binocular ou monocular )

Nota: Para definição das categorias de deficiência visual veja a tabela abaixo

Exclui: amaurosis figax ( G 45.3 )

H54.0- Cegueira, binocular

Deficiência visual categoria 3, 4 ou 5

H54.1- Deficiência visual grave, binocular

Deficiência visual categoria 2

H54.2- Deficiência visual moderada, binocular

Deficiência visual categoria 1

H54.3- Deficiência visual leve ou sem deficiência, binocular

Deficiência visual categoria 0

H54.4- Cegueira, monocular

Deficiência visual categoria 3, 4 ou 5 em um olho e categoria 0, 1, 2 ou 9 no outro olho

H54.5- Deficiência visual grave, monocular

Deficiência visual categoria 2 em um olho e categoria 0, 1 ou 9 no outro olho

H54.6- Deficiência visual moderada, monocular

Deficiência visual categoria 1 em um olho e categoria 0 ou 9 no outro olho

H54.9- Deficiência visual não especificada ( binocular )

Deficiência visual categoria 9

Nota: a tabela a seguir mostra a Classificação da Severidade de Deficiência Visual recomendada pela Resolução do Conselho Internacional de Oftalmologia ( 2002 ) e as Recomendações da Consultoria da OMS para a “ Padronização da Definição de Perda de Visão e Funcionamento Visual “ ( Setembro de 2003 )

Para a caracterização de deficiência visual para os códigos H54.0 a H 54.3, a acuidade visual deverá ser medida com ambos os olhos abertos COM A CORREÇÃO ÓPTICA UTILIZADA, SE HOUVER. Para a caracterização de deficiência visual para os códigos H54.4 a H54.6, a acuidade visual deverá ser medida monocular ( em um só olho ) com a correção óptica utilizada, se houver. Se a extensão do campo visual for levada em consideração, pacientes que apresentarem, no melhor olho, campo visual central não maior do que 10 graus de raio, devem ser classificados como categoria 3. Para cegueira monocular ( H54.4 ), esse grau de perda de campo visual deve estar presente no olho afetado.

*Ou contagem de Dedos ( CD ) a 1 metro

Nota: O termo deficiência visual na categoria H54 engloba a Categoria 0 para deficiência visual leve ou sem deficiência, Categoria 1 para deficiência visual moderada, Categoria 2 para deficiência visual severa, Categoria 3, 4 e 5 para cegueira e Categoria 9 para deficiência visual indeterminada. O termo “ visão subnormal “ existente na revisão anterior foi substituído pelas categorias 1 e 2 para evitar confusão em relação à classificação daqueles pacientes que necessitam de tratamento para visão subnormal.

Considerações sobre Visão Monocular 

Visão monocular é definida como a presença de visão normal em um olho e cegueira no olho contralateral- acuidade visual inferior a 20/400 com a melhor correção visual.

Em 31 de Julho de 2008 ano, o presidente Luiz Inácio Lula da Silva vetou o projeto de lei aprovado no Congresso Nacional que caracterizava a visão monocular como deficiência visual. O projeto de Lei da Câmara dos Deputados ( PLC ) nº 28, de 2008, garantia às pessoas que enxergavam apenas de um olho a possibilidade de se beneficiarem das ações governamentais de apoio à integração social do portador de necessidades especiais, bem como afastar as discriminações e os preconceitos de qualquer espécie.

A visão monocular interfere com a estereopsia ( percepção espacial dos objetos ) permitindo examinar a posição e a direção dos objetos dentro do campo da visão humana em um único plano, ou seja, apenas em duas dimensões. Assim, pacientes com visão monocular reconhecem a forma, as cores e o tamanho dos objetos, mas têm dificuldade em avaliar a profundidade e as distâncias, características da visão tridimensional.

Em alguma situações específicas, limitações provocadas pela visão monocular podem interferir no exercício de certas profissões como Motorista Profissional ( caminhão, ônibus e carretas ) e Piloto de avião. O Conselho Nacional de Trânsito ( Contran ), por meio da Resolução nº 80, de 19 de Novembro de 1998, proíbe o exercício de atividade remunerada de condução de veículos automotores para portadores de visão monocular.

Segundo a justificativa presidencial, o enquadramento da visão monocular como deficiência dependeria da acuidade visual do olho único. Além disso , nas razões do veto, a Presidência da República justifica que o projeto de lei, ao dispor sobre a visão monocular individualmente, contraria a tendência buscada de se estabelecer um modelo único de classificação de deficiência, adotado pelo Estatuto da Pessoa com Deficiência, que tramita no Congresso Nacional, e pelo Grupo Interministerial criado com o objetivo de avaliar o modelo de classificação e valoração das deficiências utilizado no Brasil.

Ao vetar o projeto de lei, o Executivo mantém o entendimento da Organização Mundial de Saúde sobre Cegueira e sobre Baixa Visão. Por outro lado, Estados, como o Ceará e o Espírito Santo, já sancionaram leis que beneficiam em parte os portadores de visão monocular.

É justa a manutenção dos direitos de aposentadoria para Profissionais que necessariamente precisam de visão binocular ( como pilotos de avião, motoristas de ônibus, caminhão e carreta, por exemplo ), mas o reconhecimento da visão monocular como deficiência, no âmbito federal, geraria amplos gastos ao Governo e à Previdência Social, possibilitando aposentadoria a pessoas com nítida capacidade laboral, além de privilégios como acesso a todos os portadores de visão monocular a direitos já assegurados às pessoas com efetiva deficiência visual, como a reserva de vagas em concurso públicos e na chamada “ Lei de Cotas “, que determina a contratação de percentuais variados de pessoas com deficiência pelas empresas, proporcional ao número de funcionários.

Define-se cegueira legal como sendo a presença de acuidade visual pior ou igual a 20/400 no melhor olho com a melhor correção possível ou, ainda, a presença de campo visual inferior a 20º centrais.

Em 1966 a Organização Mundial de Saúde (OMS) registrou 66 diferentes definições de cegueira, utilizadas para fins estatísticos em diversos países. Para simplificar o assunto, um grupo de estudos sobre a Prevenção da Cegueira da OMS, em 1972, propôs normas para a definição de cegueira e para uniformizar as anotações dos valores de acuidade visual com finalidades estatísticas.

Para definir-se que uma pessoa é deficiente visual, cega ou portadora de visão subnormal, utiliza-se duas escalas oftalmológicas: ( 1 ) acuidade visual ( aquilo que se enxerga a determinada distância ) e ( 2 ) campo visual ( a amplitude da área alcançada pela visão ).

Como dito anteriormente, uma pessoa é considerada cega “legal “ ou “ laborativa” se apresenta uma de duas condições: ( 1 ) a visão corrigida do melhor dos seus olhos é de 20/400 ou menor, ou ( 2 ) se o diâmetro mais largo do campo visual apresenta medida inferior a 20 graus de arco, ainda que sua acuidade visual nesse estreito campo possa ser superior a 20/400. Este campo visual restrito é muitas vezes chamado “ visão em túnel “.

Amaurose é o termo utilizado para descrever a cegueira total ou completa perda de visão. Nestes casos, a visão é nula, isto é, o paciente não percebe nem a presença ou ausência de luz.

Em Novembro de 1972, a Organização Mundial de Saúde ( OMS ) reuniu em Genebra o Grupo de Estudos da Prevenção da Cegueira, que criou as categorias de deficiência visual atualmente utilizadas em todo o mundo. De acordo com essa definição, o termo “ visão subnormal “ aplica-se às categorias 1 e 2 da tabela abaixo, enquanto o termo “ cegeuira “ relaciona-se às categorias 3, 4 e 5 e à “ perda de visão sem qualificação “ da categoria 9 ( vide quadro ).

É a causa mais comum de cegueira central irreversível no Ocidente. Seis a 10% da população entre 65 e 74 anos e de 19 a 30% da população acima de 75 anos são afetados, em alguma extensão, pela DMRI.

Há dois tipos de DMRI: a forma seca ou atrófica, responsável por 90% dos casos; e a forma úmida ou exsudativa que, embora seja responsável por apenas 10% dos casos, é responsável por aproximadamente 90% das graves perdas de visão associadas à DMRI.

O fator de risco mais importante é a idade (acima de 60 anos). Outros fatores de risco são sexo (mulheres são mais afetadas), hereditariedade (entre 10 e 20% dos afetados têm histórico da doença na família), pigmentação ocular (a DMRI acomete mais indivíduos brancos e, entre eles, os que têm íris azuis), tabagismo, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares, hipermetropia e fatores ambientais, como fototoxidade (luz branca e ultravioleta) e nutrição.

Calcula-se que aproximadamente, a evolução da terapêutica com o desenvolvimento da terapia fotodinâmica e, mais recentemente, de drogas anti-angiogênicas, favoreceram o tratamento dos pacientes com DMRI, possibilitando a redução dos casos de cegueira provocados por esta doença.

O Glaucoma é uma doença que afeta o nervo óptico, causando perda progressiva do campo visual, da periferia para o centro. O maior fator de risco é a Pressão Intra Ocular elevada e o tratamento é realizado com colírios hipotensores e, nos casos refratários, com cirurgia.

Os diversos tipos de glaucoma representam a segunda maior causa de cegueira no mundo, sendo a maior causa de cegueira irreversível.

A prevalência do glaucoma aumenta com a idade, estando associada a outros fatores de risco já conhecidos. O glaucoma Crônico de ângulo Aberto- mais prevalente deles- está associado á pressão intra-ocular elevada, hereditariedade e, raça negra.

É a terceira maior causa de cegueira no Brasil. Sua incidência é estimada de 1 a 2% na população geral, aumentando após os 40 anos (2 %), podendo chegar a 6 ou 7% após 70 anos de idade. O acometimento é bilateral, na maioria dos casos. O caráter hereditário dá aos parentes de 1º grau 10 vezes mais chances de desenvolver a doença. Estima- se que existam aproximadamente 985 mil brasileiros glaucomatosos, dos quais 635.000 são assintomáticos, o que realça a importância do exame oftalmológico para o diagnóstico e tratamento precoce. Em 2010 serão mais de 8,4 milhões de cegos por glaucoma no mundo.

Define-se como senil a catarata que ocorre, sem causa evidente, após 50 anos de idade. A prevalência de catarata senil é de 17,6% em pacientes com até 65 anos de idade, passando para 47.1% em pacientes entre 65 e 74 anos e para 73,3% em pacientes com mais de 75 anos de idade. Outros dados de prevalência da catarata podem ser vistos no quadro a seguir.

Calcula-se que existiam, até 1997, cerca de 600.000 cegos por catarata no Brasil. Este número foi reduzido com a estratégia utilizada dos Mutirões de Cirurgia de Catarata. A demanda permanece sendo atendida através do Programa de Cirurgias Eletivas que privilegia os procedimento de maior demanda local em cada um dos municípios brasileiros, dentre eles a catarata.

A incidência anual de catarata é estimada pela OMS em 0,3% ao ano, ou seja, 3 novos casos para cada 1.000 habitantes por ano. Ao colocarmos estes números na realidade brasileira, temos uma estimativa de 552.000 novos casos de catarata por ano no Brasil.

O sistema privado (rede de assistência médica suplementar e os particulares) é responsável por aproximadamente 165.000 cirurgias de catarata por ano, segundo estimativas dos fabricantes e fornecedores de lentes intra-oculares no Brasil.

Cabe ao Sistema Único de Saúde- SUS – a realização das 387.000 cirurgias restantes para que se equilibre o número de cirurgias e número de novos casos de catarata por ano, combatendo-se, assim novos casos de cegueira por catarata.

Ao focar-se nossa atenção em pacientes com baixa visual funcional (laborativa) observa-se que pacientes com acuidade visual inferior a 20/40 já apresentam limitação em sua atuação profissional. Para se combater a “cegueira funcional do trabalho” seriam necessárias 4 cirurgias de catarata para cada 1.000 habitantes, o que eleva o número ideal de cirurgias por ano. Se considerarmos que a recuperação visual ideal é a binocular, este número seria aumentado em 70%.

Políticas de combate à cegueira por catarata visam aumentar a oferta de cirurgias de catarata, especialmente em países em desenvolvimento. Governos, Sociedades Científicas, Instituições Acadêmicas e Organizações Não Governamentais estão envolvidas no esforço mundial para aumentar a quantidade de cirurgias de catarata realizadas (especialmente na África).

Em um encontro recente do IAPB (International Agency for the Prevention of Blindness) em Buenos Aires, muito foi discutido sobre como evitar a cegueira por catarata que permanece em alguns pacientes mesmo após a realização dos procedimentos cirúrgicos (principalmente nos países mais pobres) e à formação cirúrgica dos oftalmologistas envolvidos nestes esforços.

A catarata (opacidade do cristalino que leva à perda significativa da acuidade visual) é maior causa de cegueira curável no mundo. Responde, atualmente, a aproximadamente 48% dos casos de cegueira no mundo.

A principal forma de catarata é a senil, sendo mais prevalente em países em desenvolvimento e com piores condições econômicas, apesar da constatação de que mesmo nos países desenvolvidos ainda é a maior causa de cegueira.

O Tracoma é uma doença infecciosa provocada pela Chlamydia tracomatis. Acomete o segmento anterior dos olhos, levando a ima inflamação (ceratoconjuntivite) crônica, que pode evoluir para cicatrização, retração palpebral, triquíase e entrópio.

Endêmico em 55 países, especialmente os em desenvolvimento com más condições de saneamento básico e superpopulação, o Tracoma acomete 84 milhões de pessoas em suas formas mais brandas e 8 milhões de pessoas apresentam quadro mais avançado, com potencial risco de cegueira.

Estima-se em 1,9 milhões o número de pessoas cegas bilateralmente por tracoma em todo o mundo.

A Retinose Pigmentar é uma doença degenerativa, transmitida geneticamente, que produz uma perda progressiva do campo visual. A incidência da doença na população geral é de 0,025% (em média 1 para cada 3.500 a 4.000 indivíduos). Como se trata de uma doença de transmissão genética, é importante considerar também o número de portadores, que chega a 1,25% da população.

No Brasil, a estimativa é de cerca de 50.000 indivíduos com a doença, e entre 2.250.000 e 3.600.000 portadores.

Ainda sem cura, a Retinose Pigmentar é motivo de várias ações judiciais que solicitam ao SUS que custeie o tratamento de pacientes portadores desta enfermidade em Cuba. Originado por informações inverídicas, este fato causa grande transtorno ao Ministério da Saúde, já que não existe nenhum estudo científico que comprove qualquer eficácia no tratamento da Retinose Pigmentar em nenhum país até o momento.

Os erros refracionais (miopia, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia) formam, reconhecidamente, um dos grupos de doenças ocular de maior prevalência mundial. A OMS reconheceu em 2006 a existência de 153 milhões de pessoas por erros refracionais não corrigidos.

Esse número ultrapassaria 300milhões de pessoas caso se somassem os casos de presbiopia não corrigida.

Miopia: a prevalência da miopia varia de 11 a 36%, sendo menor nos negros e maior nos asiáticos. Para miopia degenerativa a prevalência fica em torno de 10% da população miópica. O Brasil, com 189.477.000 de habitantes, tem a população míope estimada entre 20 e 38 milhões de indivíduos, e entre 2 e 7 milhões de pessoas com miopia degenerativa.

Hipermetropia: Prevalência de 34% da população o que equivale a 64 milhões de pessoas.

Emetropia: Ausência de necessidade de correção visual. Prevalência de 50% o que equivale a 95 milhões de pessoas.

Presbiopia: Presente nos 51 milhões de brasileiros acima dos 40 anos de idade, ou seja, 26,74% da população brasileira.